Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas mereka dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberikan kontribusi keamanan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan pada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap lingkungan, termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada fasilitas tersebut.
a. Data Subjective
Pengkajian difokuskan pada masalah riwayat kesehatan klien yang terkait dengan kebutuhan keamanan seperti: pernahkah klien jatuh, mengalami patah tulang, pembatasan aktivitas, dan sebagainya. Klien perlu ditanyakan tentang tindakan pengamanan di mobil, perhatian terhadap tanda bahaya, tindakan pengamanan anak atau bayi di rumah, status imunisasi, pengertian dan pemahaman klien tentang kesehatan dan keamanan. Perlu digali juga tentang perubahan lingkungan, support sistem, tahap tumbuh kembang.
Perawat perlu mengidentifikasi adanya faktor risiko untuk keamanan klien mencakup: kondisi dewasa, fisiologi, kognitif, pengobatan, lingkungan, dan kondisi anak-anak.
1. Dewasa seperti, riwayat terjatuh, usia yang lebih tua pada wanita, penggunaan alat bantu (alat bantu jalan, tongkat), prosthesis anggota badan bagian bawah, umur lebih 65 tahun, dan hidup sendiri.
2. Fisiologi seperti: kehadiran penyakit akut, kondisi post operasi, kesulitan penglihatan, kesulitan pendengaran, arthritis, orthostatik hipotensi, tidak dapat tidur, pusing ketika memutar kepala atau menegakkan kepala, anemia, penyakit vaskuler, neoplasma, kesulitan mobilitas fisik, kerusakan keseimbangan dan neuropati.
3. Kognitive, seperti: penurunan status mental (kebingungan, delirium, dimensia, kerusakan orientasi orang, tempat dan waktu)
4. Pengobatan, seperti obat anti hipertensi, penghambat ACE, antidepresan trisiklik, obat anti cemas, hipnotik atau transquilizer, diuretik, penggunan alkohol, dan narkotika.
5. Lingkungan, seperti: adanya restrain, kondisi cuaca atau lingkungan, pencahayaan, kelembaban, ventilasi, penataan lingkungan.
6. Anak-anak, seperti: umur dibawah 2 tahun, penggunaan pengaman, penataan ruang, penggunaan mainan.
b. Data Objective
data objective dapat diperoleh perawat dengan melakukan pemeriksaan fisik terkait dengan sistem: neurologis, cardiovaskuler dan pernafasan, integritas kulit dan mobilitas. Pengkajian juga mencakup prosedur test diagnostik.
1. Sistem Neurologis
* Status mental
* Tingkat kesadaran
* Fungsi sensori
* Sistem reflek
* Sistem koordinasi
* Test pendengaran, penglihatan dan pembauan
* Sensivitas terhadap lingkungan
2. Sistem Cardiovaskuler dan Respirasi
* Toleransi terhadap aktivitas
* Nyeri dada
* Kesulitan bernafas saat aktivitas
* Frekuensi nafas, tekanan darah dan denyut nadi
3. Integritas kulit
* Inspeksi terhadap keutuhan kulit klien
* Kaji adanya luka, scar, dan lesi
* Kaji tingkat perawatan diri kulit klien
4. Mobilitas
* Inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian, dan tulang klien
* Kaji range of motion klien
* Kaji kekuatan otot klienkaji tingakt ADLs klien
Test diagnostik mencakup: pengukuran tekanan darah, ECG, pengukuran kadar gula darah dan kolesterol, pemeriksaan darah lengkap, dan sebagainya.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul terkait dengan pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan, berdasarkan NANDA 2004-2006 adalah sebagai berikut:
1. Risiko cedera atau risiko jatuh yang berhubungan dengan perubahan mobilisasi, dan penataan lingkungan fisik di rumah.
2. Risiko keracunan yang berhubungan dengan kontaminasi zat kimia pada makanan atau air, penyimpanan obat-obatan yang mudah dijangkau oleh anak-anak, dan penurunan penglkihatan.
3. Risiko trauma yang berhubungan dengan kontak dengan udara dingin yang ekstrem, dan obstruksi jalan nafas.
4. Gangguan proses pikir yang berhubungan dengan kehilangan memori, kesulitan tidur, dan efek samping obat.
5. Perubahan manajemen pemeliharaan rumah yang berhubungan dengan keuangan yang tidak memadahi, dan perubahan fungsi kognitif.
6. Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan salah interprestasi informasi, dan tidak terbiasa dengan tindakan pencegahan untuk anak-anak.
7. Risiko perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan paparan terhadap lingkuingan panas atau dingin yang ekstrem, dan mekanisme kontrol suhu tubuh yang tidak matang.
3. Perencanaan
Perawat merencanakan intervensi terapeutik untuk klien dengan risiko atau aktual mengalami gangguan keamanan. Tujuan keseluruhan untuk klien yang mengalami ancaman keamanan adalah klien terbebas dari cedera. Perawat merencanakan intervensi yang individual dengan berdasarkan pada beratnya risiko yang dihadapi klien, tahap perkembangan, status kesehatan, dan gaya hidup.
Intervensi keperawatan dirancang untuk memberikan perawatan yang aman dan efisien. Berikut ini adalah tujuan yang berfokus pada kebutuhan klien terhadap keamanan:
1. Bahaya yang dapat dimodifikasi dalam lingkungan rumah akan berkurang
2. Klien akan menggunakan obat-obatan dan peralatan dengan benar dan melakukan tindakan pengobatan.
3. Klien mengidentifikasi dan menghindari risiko yang mungkin dialami dalam komunitas.
Peting memperhatikan kondisi rumah klien ketika merencanakan terapi untuk mempertahankan atau meningkatkan tingkat keamanan klien. Perencanaan keperawatan juga melibatkan pemahaman kebutuhan klien untuk mempertahankan kemandiriannya. Perawat dan klien bekerja sama dalam membuat cara mempertahankan keterlibatan klien dalam menciptakan lingkungan yang aman di rumah sakit dan di rumah. Pendidikan klien dan keluarga merupakan intervensi keperawatan utama untuk menurunkan kecelakaan.
Perencanaan keperawatan yang dapat disusun oleh perawat berdasarkan NOC/NIC untuk mengatasi masalah keperawatan yang terkait denmgan kebutuhan keamanan adalah:
NOC (Nursing Outcomes Classification):
1. Abuse protection: protection of self or dependent others from abuse.
2. Balance: ability to maintain body equilibrium
3. Knowledge: Personal safety: extent of understanding conveyed about preventing unintentional injuries.
4. Risk control: actions to eliminate or reduce actual, personal, and modifiable health threats.
5. Risk detection: actions taken to identify personal health threats
6. Safety behavior: Fall prevention: individual or caregiver actions to minimize risk factors that might precipitate falls.
7. Safety behavior: Home physical environment: individual or caregiver actions to minimize environment factors that might cause physical harm or injury in the home.
8. Safety behavior: Personal: individual or caregivers efforts to control behaviors that might cause physical injury.
9. Safety status: Falls occurrence: number of falls in the past week.
10. Safety status: Physical injury: severity of injury from accidents and trauma.
NIC (Nursing Interventions Classification):
1. Environmental management: Safety; monitoring and manipulation of the physical environment to promote safety.
2. Enviromental management: Worker safety; monitoring and manipulatuion of the worksite to promote safety and health of workers.
3. Fall prevention: instituting special precautions with patient at risk for injury from falling.
4. Health education; developing and providing instruction and learning experiences to facilitate voluntary adaptation of behavior conductive to health in individuals, families, groups, or community.
5. Laser precautions: limiting the risk of injury to the patient related to use of a laser.
6. Peripheral sensation management: prevention or minimization of injury or discomfort in the patient with altered sensation.
7. Physical restraint: application, monitoring, and removal of mechanical restraining devices or manual restraints which are used to limit physical mobility of a patient.
8. Positioning: deliberative placement of the patient or a body part to promote physiological and/or psychological well-being.
9. Pressure management: minimizing pressure to body part.
10. Radiation theraphy management: assisting the patient to understand and minimize the side effects of radiation treatments.
11. Seizure precautions; care of a patient during seizure and the postictal state.
12. Skin surveillance: collection and analysis of patient data to maintain skin and mucous membrane integrity.
13. Surgical precautions: minimizing the potensial for iantrogenic injury to the patient related to surgical prossedure.
14. Surveillance: purposefull and ongoing acquisition, interpretation, and syntesis of patient data for clinical decision-making.
15. Surveillance safety: purposefull and ongoing acquisition, interpretation, and analysis of information about the patient and environment for use in promoting and maintaining patient safety.
16. Teaching: Disease process; assisting the patient to understand information related to specific disease process.
17. Teaching: Individual; planning, implementation, and evaluation of the teaching program designed to address a patient’s particular needs.
18. Teaching: Infant care; instruction on nurturing and physical care needed during the first year of life.
19. Vital sign monitoring: collections and analysis of cardiovaskuler, respiratory, and body temperature data to determine and prevent complications.
20. Positioning: Wheelchair:; placement of a patient in a properly selected wheelchair to enhance comfort, promote skin integrity, and foster independence.
4. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah disusun sesuai dengan permasalahan keamanan yang dihadapi oleh klien. Perawat melakukan tindakan untuk mencapai NOC yang telah ditetapkan mellaui pelaksanaan NIC yang telah disusun.
Implementasi keperawatan ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan keamanan klien. Karena sebagian besar tindakan keperawatan dapat diterapkan pada semua lingkungan, maka intervensi tersebut harus terdiri dari dua bagian: pertimbangan tahap perkembangan dan perlindungan lingkungan.
Kategori pertama dari intervensi mencakup intervensi yang spesifik untuk mengurangi risiko pada setiap kelompok perkembangan usia. Intervensi lingkungan bertujuan untuk memodifikasi lingkungan sehingga dapat megeliminasi atau meminimalkan bahaya yang ada atau berpotensial.
5. Evaluasi
Rencana perawatan, yang dirancang untuk mengurangi risioko pada klien dievaluasi dengan cara membandingkan criteria hasil dengan tujuan yang ditetapkan selama tahap perencanaan. Jika tujuan telah tercapai, maka intervensi keperawatan dianggap efektif dan tepat. Jika tidak tercapai, maka perawat harus menentukan apakah ada risiko baru yang berkembang pada klien atau apakah risiko sebelumnya tetap ada.
Klien dan keluarga harus berpartisipasi untuk menentukan cara permanent untuk mengurangi risiko yang mengancam keamanan. Perawat mengkaji kebutuhan klien dan keluarga secara terus menerus untuk menentukan dukungan tambahan seperti perawatan di rumah, terapi fisik, dan konseling, dan pendidikan kesehatan lanjutan.
Lingkungan yang aman berperan penting dalam meningkatkan , mempertahankan dan memulihkan kesehatan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat mengkaji klien dan lingkungannya untuk menentukan factor risiko cedera, megelompokkan factor-faktor risiko tersebut, membuat diagnosa keperawatan, dan merencanakan intervensi yang spesifik, termasuk pendidikan kesetan klien. Hasil yang diharapkan meliputi lingkungan fisik yang aman, pengetahuan klien tentang factor-faktor yang menunjang keamanan dan tindakan pencegahan, dank lien terbebas dari cedera.
Home » artikel asuhan keperawatan
» Contoh Artikel : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH KEAMANAN DAN KESELAMATAN
